Ostrołęka, ............................................................
..........................................................................................
     (nazwisko i imię studenta)
.........................................................................................
  (adres)
.........................................................................................
 (telefon)
.........................................................................................
     (rok studiów/semestr/grupa)
.........................................................................................
      (specjalność, nr albumu)
								
Rektor WSAP w Ostrołęce
	dr Michał Fajst

PODANIE O ZWROT CZESNEGO
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwrot czesnego za ………… rok ….…..….. semestr w roku akademickim 20…..../20……. z powodu ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...……………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bardzo proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

.....................................................................
							   		  podpis studenta

Decyzja Rektora
1.	Wyrażam zgodę …………………………………………………………………………………………………………..
data i podpis

2.	Nie wyrażam zgody ……………………………………………………………………………………………………….
data i podpis